Fördjupning

Hälso- och sjukvården använder två diagnostiska system. ICD-10 kommer från Världshälsoorganisationen WHO och används i hela hälso- och sjukvården för diagnossättning. DSM-5 (som ersätter DSM-IV) är utformat för psykiatriska diagnoser. Det är mer detaljerat än ICD-10. Här följer förkortade utdrag ur manualerna:

Alkoholbrukssyndrom (enligt DSM-5). - om minst två av följande kriterier uppfylls under en och samma 12-månadersperiod, och att de medför kliniskt signifikant funktionsnedsättning eller lidande:

1. Alkoholbruk på sätt, eller i situationer som medför betydande risker. 
2. Fortsatt bruk trots återkommande sociala eller interpersonella problem. 
3. Försummelse av viktiga förpliktelser såsom arbete, skola eller i hemmet på grund av alkoholbruket. 
4. Abstinens. 
5. Tolerans. 
6. Användning i större mängd eller längre tid än vad som avsågs. 
7. Upprepade misslyckande försök med att begränsa konsumtionen. 
8. Mycket tid ägnas åt alkoholanvändandet och dess konsekvenser. 
9. Bruket fortsätter trots vetskap om att det orsakar psykologiska eller fysiska besvär. 
10. Viktiga sociala, yrkes- eller fritidsaktiviteter överges eller minskas på grund av bruket. 
11. Sug, stark längtan eller begär. 

Svårighetsgraden kan variera stort och delas in i lindrigt alkoholbrukssyndrom (2-3 kriterier), medsvårt alkoholbrukssyndrom (4-5 kriterier), svårt alkoholbrukssyndrom (6-11 kriterier).

Beroende (enligt ICD-10) – om minst tre av följande kriterier uppfylls under en och samma tolvmånadersperiod:

1. Stark längtan (sug) efter drogen Ökad tolerans – behov av påtagligt ökad mängd pga. påtagligt minskad effekt
2. Använder drogen i större mängd eller under längre tid än vad som avsågs (kontrollförlust)
3. Fortsätter använda drogen trots skadliga effekter
4. Prioriterar av droganvändning mer än andra aktiviteter och förpliktelser
5. Ökad tolerans
6. Abstinens – karakteristiska abstinenssymptom eller återställarbehov.

Skadligt bruk (enligt ICD-10) innebär ett bruk av droger (ex. alkohol) på ett sätt som skadar hälsan. Skadan kan vara fysisk eller psykisk.

Ovanstående medicinska diagnoser är för hälso- och sjukvården. Inom socialtjänsten används huvudsakligen termen missbruk. Detta beror på att det är denna term Socialtjänstlagen (SOL) använder. Eftersom att "missbruk" kan upplevas stigmatiserande bör termens undvikas där den inte är nödvändig.

Riskbruk av alkohol är ingen medicinsk diagnos, men termen beskriver ett beteende med förhöjd risk. Termen är viktig för att hjälpa patienter ta ansvar för sin framtida hälsa.

Lågriskkonsumtion är ett begrepp som kompletterar riskbruksbegreppet, och ersätter det i många länder. Att dricka under gränsen för riskbruk kan av många uppfattas som riskfritt. Ingen låg konsumtion kan dock bevisas vara helt riskfri, även om risken är låg. Som lågriskkonsumtion anges mindre än 10 standardglas/vecka, eller mindre än 4 glas per tillfälle. Samma gränser för män och kvinnor.

Rapport om lågriskkonsumtion på Centrum för Epidemiologi och samhällsmedicins webbplats

Hälso- och sjukvårdslagen påbjuder att vården ska bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet och ges med respekt för den enskilda människans värdighet. Detta är vi inom vården ofta bra tränade i när det gäller sjukdom. Detta kan dock upplevas svårare när vi samtalar om att ändra en levnadsvana, jämfört med att till exempel börja med någon sjukgymnastövning eller något läkemedel. Patienten är ju experten på sina egna vanor, fördelar och nackdelar med nuvarande vanor etcetera. Då är det särskilt viktigt att vara patientcentrerad och utgå från hur patienten tänker snarare än att oträngt ge goda råd om vad patienten bör göra. Motiverande samtal är ett exempel på en samtalsmetod som många upplever ger bra stöd och underlättar samtalet.

Hälsofrämjande innebär att fokusera på det friska, det patienten upplever som hälsa. Patientens friska består bland annat av en förmåga att kunna göra något åt sin situation. Förmågan kan vara mer eller mindre stor, men bör alltid betonas och stärkas. Det friska betonas också av att vi respekterar och undviker visa misstroende till det patienten säger. Har man ibland eller ofta problem med alkoholen är skam naturligt. Det man skäms för undviker man prata om, såvida man inte förväntar sig god hjälp. Förringande eller förnekande är naturligt. Särskilt om man blivit illa bemött tidigare. AUDIT har utvecklats för att kunna underlätta i denna situation. Frågorna ingår i en rutin och är inte våra personliga, och kan just därför göra det lättare lämna riktiga uppgifter. Ibland är det viktigare att patienten själv blir medveten om sin konsumtion än att vi får reda på sanningen. Detta gäller särskilt vid riskbruk och skadligt bruk, då många inte är medvetna om hälsorisken.

Alkohol kan ha betydelse för de flesta sjukdomar och de flesta läkemedel. Här följer några exempel på vanliga hälsoproblem där alkohol ofta har mycket stor betydelse. 

Högt blodtryck

Alkoholens effekt på blodtrycket är komplex och mycket olika för olika individer. Hos en högkonsument som också har hypertoni sjunker blodtrycket i genomsnitt 3,3/2 mm av ett standardglas alkohol mindre per dag. Det har uppskattats att 10 - 18 procent av alla förhöjda blodtryck är orsakade av alkohol.

Det finns flera kända mekanismer för hur alkoholen påverkar blodtrycket. Några är:

• Ökad aktivitet i det autonoma sympatiska nervsystemet med insöndring av noradrenalin och kortisol
• Blodkärlens glatta muskulatur drar ihop sig. Detta gäller de s.k. resistenskärlen, motsatsen sker i huden,
  där blodkärlen vidgas i stället
• Natriumretension ger ökad blodvolym
• Blodkärlen får svårare att slappna av på grund av att kväveoxidbildning försvåras
• Baroreceptorerna, det vill säga känselkroppar som registrerar blodtrycket, avtrubbas.

Då blodtrycksregleringen är komplex går det inte att förutsäga vilken individ som snabbt får en blodtrycksförhöjning av alkohol eller vem som inte reagerar med blodtryckshöjning även av hög konsumtion. Genom att sluta dricka helt, eller halvera sin alkoholkonsumtion under 3-4 veckor och samtidigt följa blodtrycket kan man ta reda på vad som gäller för den enskilda individen.

Sömnstörning

Alkoholens effekter på sömnen är komplex och olika för olika individer. De flesta somnar lättare av en tillfällig så kallad sängfösare. Regelbunden självmedicinering med alkohol fungerar dock inte då det sker en mycket snabb anpassning, betydligt snabbare än med något sömnmedel. Första halvan av natten får vi hämning av drömsömnen och mer av de djupare sömnstadierna med minskade kroppsrörelser och en sänkt kroppstemperatur. Vi sover tungt och ”medvetslöst”. Andra halvan av natten blir sömnen däremot ytligare, och med fler uppvaknanden. Vi rör oss mer i sängen, drömmer mer och har förhöjd kroppstemperatur. Därför känner vi oss inte utsövda.

Snarkning och sömnapné kan förvärras av alkohol dels på grund av ökad slemhinnesvullnad i näsan och dels på grund av en större muskelavslappning i luftvägarna. Dessutom anpassar vi inte kroppsläget lika naturligt.

Infektionsbenägenhet

Alkohol gör att man lättare får infektioner. Detta beror huvudsakligen på att immunsystemet försvagas. Några av de komplicerade mekanismerna är: minskning av de vita blodkropparnas förmåga att bilda lysosym och komplementfaktorer, sämre förmåga för makrofagerna att fånga in och att svälja antigen, minskad rekryteringen av polymorfa celler, både på grund av försämrad rörelseförmåga, chemotaxis, och bildning av chemotaxiska
substanser. Benmärgens nybildning av granulocyter och lymfoblaster hämmas. Förmågan att bilda nya antikroppar och därmed utveckla immunitet är också sämre.

Globalt sett har detta mycket stor betydelse för spridningen av HIV, TBC och för dödlighet i lunginflammation. Även hos oss kan det ha stor betydelse och kan vara värt att känna till vid upprepade infektioner av mer banal art samt vid svårläkta sår.

Rytmrubbning på hjärtat

Alkohol kan orsaka förmaksflimmer. Kvinnohjärtan tycks tåla alkohol lite bättre då ett par glas per dag tycks vara en miniminivå för att riskera flimmer enligt dagens forskning. Hos män kan dock mindre mängder ge förmaksflimmer. Det är särskilt yngre personer som riskerar förmaksflimmer av alkohol. En del individer är extra känsliga och får någon form av rytmrubbningar varje gång de dricker lite mer. Detta har fått beteckningen: holiday heart syndrom. Orsakerna är dels hjärtmuskelpåverkan, dels stresshormonpåslaget som alkohol orsakar. Dessutom ökat antal receptorer, betareceptorer, för stresshormoner.

Cancer

Alkohol har samband med många cancerformer. Starkast är sambanden för cancer i mun, svalg, strupe, magsäck, tjocktarm, ändtarm, lever, bröst och äggstockar. Sambanden mellan alkohol och cancer är linjär, på samma sätt som för strålning och cancer. Att alkohol kan framkalla cancer beror till stor del på att dess nedbrytningsprodukt acetaldehyd är starkt oxidativ och kan påverka DNA. Det är stora genetiska skillnader hur alkohol bryts ner och därför på koncentrationen av acetaldehyd i blodet. Alkohol kan också påverka östrogenhalten. Detta gör att bröstcancerutveckling kan påverkas av alkohol. Man tror att cirka 4 procent av all bröstcancer kan hänföras till alkohol. Då cancerutveckling alltid beror på många samverkande faktorer kan man aldrig veta vilken individ som fått cancer på grund av alkohol.

Man har uppskattat att närmare en million personer riskbrukar alkohol i Sverige. Antalet alkoholberoende uppskattas till 330 000. Mellan 3 000 och 7 000 personer dör av alkohol varje år i Sverige. Detta kan jämföras med trafiken som dödar ca 350 personer per år. Samhällskostnaden kan beräknas på olika sätt och hamnar på mellan 1 och 3 procent av BNP, det vill säga minst 30 miljarder kronor. Den omfattande Missbruksutredningen kom fram till 120 miljarder kronor.

385 000 barn växer upp med en eller två föräldrar som riskbrukar alkohol eller har allvarligare problem. Ett riskbruk bland vuxna ökar risken att ett barn ska fara illa. Särskilt utsatta är de barn där båda föräldrar storkonsumerar alkohol.

Så nog är alkohol en viktig angelägenhet för hälso- och sjukvården!

Det finns även böcker som ger fördjupning. Prata gärna med Sven Wåhlin om du behöver tips.